Handefa fitarainana – Fitarainana

Nom et prénom Adresse complète Téléphone Email Numéro client/dossier Entité concernée Référence interne Type de demande Résumé Date(s) des faits Lieu(x) Description Dommages Pièces justificatives Résolution Montant Signature N° CIN ou N° passeport ou NIF STAT